Aanmelden

Meld je hier aan!

Ben je nog niet onder behandeling bij ons? Om je aan te melden kun je bellen naar 0174 72 55 70, maar je mag ook het onderstaande aanmeldformulier invullen. Dan bellen wij jou later even terug.

Intakeformulier

Naam*
Geboortedatum (van de aanstaande moeder)*
Maand
Dag
Jaar
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Burgerservicenummer (sofinummer)*
Huisarts*
Is het je eerste zwangerschap?
- Ja
- Nee
Datum van de eerste dag van de laatste menstruatie
Wat is de uitgerekende datum van je zwangerschap? (Indien bekend)
Ben je eerder in deze zwangerschap bij een gynaecoloog geweest?
- Ja
- Nee
Zo ja, wat was de reden en wat is de naam van het ziekenhuis?
Heb je een schildklieraandoening?*
Gebruik je medicijnen?
Vragen en/of opmerkingen
Let op: onze reactie kan eventueel terecht komen in uw spambox.
CAPTCHA